|
Datum: |
|
| Alle voorletters, roepnaam en achternaam: |
|
| Mailadres: |
|
| Beroep: |
|
| Werkzaam bij ... te ..: |
|
| Gevolgde EMDR-opleiding: |
geen
alleen basiscursus
vervolgcursus
practitioner |
| BIG-registratienr alléén als je specialist bent: |
|
| VEN-lidnr spatie VGCT-lidnr |
|
|
Geeft zich op voor: |
de cursus |
| en heeft daarvoor betaald via overmaking van 885,- euro naar IBAN NL85INGB0005725176 t.n.v. De Binnenkijk o.v.v. naam |
| en wil daarvoor een factuur gemaild krijgen: |
nee
ja |
|
|
