Cursus

Datum: cursus vol, aanmelding voor reserve
Alle voorletters, roepnaam en achternaam:
Mailadres:
Beroep:
Werkzaam bij.. te ..:
Gevolgde EMDR-opleiding:  geen
alleen basiscursus
vervolgcursus
practitioner
BIG-registratienr alléén als je specialist bent:
VEN-lidnr spatie VGCT-lidnr
 
Geeft zich op voor:
 
 
 
de cursus 
en heeft daarvoor betaald via overmaking van 775,- euro naar IBAN NL85INGB0005725176 t.n.v. De Binnenkijk o.v.v. naam 
en wil daarvoor een factuur gemaild krijgen: nee ja